Несмотря на совершенствование методов профилактики и диагностики, появление большого числа новых антибактериальных препаратов, общий высокий уровень развития медицины, гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей продолжают занимать ведущие позиции в структуре хирургических заболеваний, требующих экстренной помощи [1—3]. Лечение этих пациентов часто характеризуется длительностью, значительными материальными затратами, нередко неудовлетворительными функциональными и косметическими результатами.
Особое место среди гнойных заболеваний мягких тканей занимают воспалительные процессы в области молочной железы [4—6]. Это связано с ее анатомо-физиологическими особенностями и косметической значимостью [7]. В зависимости от функционального состояния молочной железы, на фоне которого развивается воспалительный процесс, выделяют две основные формы мастита — лактационный и нелактационный [8]. Причины возникновения, профилактика и лечение лактационного мастита достаточно хорошо изучены и разработаны [9]. Все это способствовало существенному уменьшению числа случаев этого заболевания в последние десятилетия [10, 11].
Нелактационный мастит, который раньше встречался значительно реже лактационного, напротив, стал занимать лидирующие позиции [12, 13]. Меры его профилактики признаются многими авторами малоэффективными [14]. Подходы к диагностике и лечению в связи с разнообразием клинических форм четко не определены, что негативным образом сказывается на результатах лечения [13, 15—19]. Являясь собирательным понятием, диагноз «нелактационный мастит» требует порой дифференциальной диагностики со специфическими патологическими процессами схожей локализации, такими как туберкулез, актиномикоз, рак [20].
Хирургическое лечение гнойно-деструктивных форм нелактационного мастита проводится иногда без учета особенностей течения патологического процесса. Известны как неадекватные с точки зрения объема вмешательства, которые не позволяют ликвидировать воспалительный процесс и приводят к рецидиву и необходимости выполнения повторных операций, так и чрезмерно радикальные. Иногда с целью полной санации гнойного очага хирурги могут выполнять обширные иссечения ткани молочной железы, что сопровождается ее деформацией и существенным косметическим дефектом в последующем [21].
В связи с распространением пластической и эстетической хирургии молочной железы, особенно тогда, когда речь идет об увеличивающей маммопластике, предполагающей имплантацию чужеродных материалов, возникающие в ряде наблюдений гнойные осложнения могут не только свести на нет эффект операции, но и создать угрозу для жизни и здоровья пациенток [22—24]. Уходя из сферы ответственности пластических хирургов, больные с гнойными осложнениями после маммопластики попадают в отделения гнойной хирургии, где и проводится дальнейшее лечение [24, 25]. Однако в связи со сравнительно небольшим числом подобных осложнений врачи этих отделений часто недостаточно хорошо знакомы с таким осложнением, что негативно отражается и на качестве лечения.
Таким образом, многие аспекты, касающиеся особенностей течения, диагностики и хирургического лечения нелактационного мастита, являются спорными, не до конца изученными, что определило необходимость настоящего исследования.
Как проходит операция
При операции по удалению гнойного мастита проводят дренирование полости груди. Манипуляцию проводят опытные хирурги в условиях стационара под общим обезболиванием. Техника выполнения зависит от характера заболевания и его локализации. В любых случаях можно выделить следующие этапы выполнения операции:
- осуществляется выбор наиболее удобного доступа к очагу воспаления, при этом опытные медики стараются максимально сохранить функции и красивый вид молочной железы;
- далее проводится хирургическая обработка выбранного места вмешательства;
- дренирование гнойного очага мастита, промывание полости специальными растворами;
- закрытие раны швом, в некоторых случаях применяется кожная пластика для сохранения эстетики груди;
- в послеоперационном периоде выполняют капельное промывание раны растворами антисептиков, чтобы закрепить результат.
В некоторых случаях на время послеоперационного периода устанавливают дренаж для моментального промывания и выведения накапливающегося первое время после операции гноя. Это делается для того, чтобы полностью избежать рецидива заболевания. После окончания реабилитационного периода дренаж удаляют.
Материал и методы
Проведен анализ результатов обследования и хирургического лечения 336 больных, госпитализированных в клинику с диагнозом нелактационный мастит. Среди них было 19 пациенток, страдающих постимплантационным маститом. Возраст больных составил от 18 до 72 лет, при этом наибольшее число заболевших женщин находились в предменопаузальном периоде. Длительность заболевания варьировала от нескольких дней до нескольких месяцев. При этом преобладали остро и подостро протекающие формы заболевания: 121 (36%) и 167 (49,7%) пациенток соответственно.
Для острого варианта клинического течения заболевания было характерно внезапное начало с появлением гиперемированного болезненного уплотнения, выраженного отека молочной железы в сочетании с фебрильной или субфебрильной температурой. Выраженность симптомов интоксикации напрямую зависела от объема поражения и остроты процесса.
Подострое течение заболевания характеризовалось значительно более стертой клинической картиной с небольшой интенсивностью боли, локальным характером отека, незначительной гиперемией кожи, субфебрильной температурой. Часто пациентки на догоспитальном этапе принимали антибактериальные препараты, что способствовало развитию стертой клинической картины.
При хроническом течении воспалительного процесса клиническая симптоматика была минимальной: отмечалось малоболезненное при пальпации уплотнение в ткани молочной железы без признаков перифокального воспаления и сопутствующих явлений интоксикации. Иногда выявлялся гнойный свищ со скудным отделяемым. Однако именно в этих ситуациях наблюдались наибольшие дифференциально-диагностические трудности (специфическое воспаление, рак молочной железы). Так, рак молочной железы был обнаружен у 4 (1,2%) пациенток, госпитализированных в стационар с направляющим диагнозом: «нелактационный мастит». Эти пациентки не вошли в исследование, однако они очень важны с точки зрения дифференциальной диагностики, равно как и 2 (0,6%) больные, у которых выявлен актиномикоз молочных желез.
Помимо различного клинического течения заболевания, мы наблюдали и разнообразные клинико-патоморфологические формы гнойного нелактационного мастита: абсцедирующий — 141 (42%) больная, узловой инфильтративно-гнойный — 118 (35,1%), диффузный инфильтративно-гнойный — 56 (16,7%), флегмонозный — 21 (6,2%) больная. Именно клинико-патоморфологическая форма мастита являлась одним из основных определяющих факторов при выборе оптимального объема хирургического вмешательства. 81 (24,1%) пациентка ранее уже была оперирована по поводу нелактационного мастита, 27 (8,0%) женщин оперированы ранее 2 раза и более. В большей части наблюдений — 60 (17,9%) — рецидив заболевания был отмечен в течение первого года после хирургического вмешательства. Чаще всего воспаление возникало в суб- и параареолярной зоне — 194 (57,7%) заболевших. Среди других локализаций чаще встречаются наружные квадранты: верхний — 61 (18,2%) и нижний — 82 (24,4%) больные. У 108 (32,1%) пациенток мы отметили поражение, охватывающее более одного квадранта молочной железы. Это касалось всех больных с постимплантационным маститом и чаще наблюдалось при инфильтративно-абсцедирующей форме заболевания.
С учетом того, что постимплантационный мастит, диагностированный у 19 (5,7%) пациенток, отличался существенными особенностями, целесообразно дать характеристику этих больных отдельно от общей группы. У 10 из них гнойный мастит (односторонний — 9 наблюдений, двусторонний — 1 наблюдение) развился через 2—15 лет (в среднем через 6,3±2,1 года) после инъекционной контурной пластики полиакриламидным гелем (ПААГ). Встречались два основных варианта клинического течения заболевания: острый нелактационный мастит (6 наблюдений) и хронический мастит с формированием гелевых свищей (4 наблюдения). При постимплантационном мастите наблюдалось распространенное поражение молочной железы. В одном наблюдении мы выявили распространенные затеки геля далеко за пределы молочных желез — на грудную и брюшную стенки, с массивным нагноением. У 9 пациенток постимплантационный мастит (односторонний) развился после установки оболочечного протеза. Сроки возникновения заболевания после имплантации составили от 2,5 до 12 лет (в среднем 4,9±2,0 года).
Обследование наряду с общеклиническими включало ряд методов инструментальной и лабораторной диагностики, способствующих установлению не только диагноза, но и формы заболевания, распространенности патологического процесса, идентификации возбудителя. Все это помогало дифференцированному выбору оптимальной хирургической тактики и антибактериальной терапии. Всем пациенткам перед хирургическим вмешательством выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез с целью уточнения характера и распространенности патологического процесса. При наличии свища применяли фистулографию. Интраоперационно производили забор соответствующего материала для микробиологического и патогистологического исследования.
Реабилитационный период
Период реабилитации после операции по лечению гнойного мастита проходит под контролем доктора. Для избежания рецидивов заболевания и профилактики инфицирования швов проводят капельное промывание раны водным раствором хлоргексидина через заранее установленную дренажную систему. Также в течение первых 5 суток после операции ежедневно выполняют перевязку раны. Утихание воспалительных процессов в груди после гнойного мастита происходит постепенно. После их полной ликвидации дренажные трубки удаляют, обычно это происходит на 5-12 день после операции.
Косметические дефекты в виде шрамов и рубцов, которые могут остаться после операции по лечению гнойного мастита, можно впоследствии удалить лазером или при помощи пластической хирургии.
В послеоперационный период исключается кормление грудью, это касается и здоровой молочной железы. Сцеживание молока в процессе реабилитации должно проходить под контролем доктора. Процесс сцеживания из прооперированной железы может оказаться болезненным, в таком случае предварительно применяют обезболивающие препараты. Сам процесс проводится максимально аккуратно, чтобы не повредить швы. После полной ликвидации очагов воспаления гнойного мастита можно продолжать естественное вскармливание.
Инструкция по применению лекарственного препарата Септогель шприц
11. Септогель® применяют для лечения разных форм мастита у коров, постхирургических осложнений, заболеваний кожи и слизистых оболочек (кератита, конъюнктивита и вагинита) у животных.
12. Противопоказания для применения – гипертиреоз, индивидуальная повышенная чувствительность животного к йоду (в том числе в анамнезе) и другим компонентам препарата.
13. При работе с лекарственным препаратом Септогель® следует соблюдать общие правила личной гигиены и техники безопасности, предусмотренные при работе с лекарственными препаратами.
Людям с гиперчувствительностью к компонентам препарата следует избегать прямого контакта с лекарственным препаратом Септогель®. Во время работы запрещается курить, пить и принимать пищу. По окончании работы руки следует вымыть теплой водой с мылом. Пустые упаковки из-под лекарственного препарата запрещается использовать для бытовых целей, они подлежат утилизации с бытовыми отходами.
При случайном контакте лекарственного препарата с кожей или слизистыми оболочками глаз, их необходимо промыть большим количеством воды. В случае появления аллергических реакций или при случайном попадании лекарственного препарата в организм человека следует немедленно обратиться в медицинское учреждение (при себе иметь инструкцию по применению препарата или этикетку).
14. Беременным и лактирующим самкам препарат применяют по показаниям под контролем ветеринарного врача. Разрешается применение препарата молодняку в качестве наружного средства.
15. При лечении мастита у коров Септогель® вводят интрацистернально в пораженную четверть вымени в дозе 10 мл:
– при субклиническом и катаральном мастите 1-3 раза с интервалом 12 часов;
– при фибринозном и гнойном мастите – до клинического выздоровления (но не более 10 введений) с интервалом 12 часов.
В целях профилактики мастита у коров в период сухостоя Септогель® вводят сразу после запуска однократно в каждую четверть вымени.
Перед введением лекарственного препарата Септогель® необходимо освободить пораженную четверть вымени от содержимого, сосок продезинфицировать. Наконечник ввести в отверстие соскового канала и осторожным нажатием на поршень шприца выдавить содержимое, после этого провести легкий массаж четверти вымени и соска снизу вверх.
Для лечения заболеваний кожи, слизистых оболочек и постхирургических осложнений Септогель® применяют местно:
– на свежие, поверхностные раны, ссадины, трещины, после наложения швов, при воспалении ушитых ран и при вагинитах, Септогель® наносят тонким слоем на область поражения 1-2 раза в сутки в течение 3-5 дней;
– при гнойных заболеваниях кожи и мягких тканей (фурункулов, абсцессов, флегмон) после вскрытия полостей и удаления гнойного содержимого тампон с препаратом вводят в полость раны.
Рассчитать дозировку
16. Побочных явлений и осложнений при применении препарата в соответствии с настоящей инструкцией, как правило, не наблюдается.
17. При применении лекарственного препарата согласно инструкции, симптомов передозировки не установлено. В случае передозировки животному необходимо назначить дезинтоксикационную и симптоматическую терапию.
18. Применение препарата Септогель® не исключает использование других лекарственных средств, кроме препаратов для интрацистернального введения.
Применение препарата Септогель® возможно не ранее чем через 24 часа после последнего интрацистернального введения ранее использованного противомаститного лекарственного средства.
19. Особенностей действия лекарственного препарата Септогель® при первом приеме или его отмене не выявлено.
20. Следует избегать пропуска очередной дозы препарата, так как это может привести к снижению терапевтической эффективности. В случае пропуска одной дозы применение препарата возобновляют в той же дозе по той же схеме. Не допускается превышение рекомендуемой дозы препарата для компенсации пропущенной.
21. Молоко во время лечения из пораженных четвертей вымени сдаивают в отдельную посуду, обеззараживают и уничтожают; молоко из остальных четвертей используют в корм животным после кипячения. В пищевых целях молоко используют после клинического выздоровления животных, подтвержденного маститными тестами. Мясо продуктивных животных при применении препарата используют без ограничений.
РАЗРАБОТКА И ПРОИЗВОДСТВО ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ВЕТЕРИНАРНОЙ ФАРМАЦЕВТИКИ ООО «НИТА-ФАРМ», Россия, 410010, г. Саратов, ул. им. Осипова В.И., д. 1. тел./факс: +7 (8452) 338-600
